小青龙汤如此加减,疗效更好

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小 编 导 读

小青龙汤,出自《伤寒杂病论》,是临床上常用的一个经方。原方由麻黄、芍药、细辛、炙甘草、干姜、桂枝、五味子、半夏8味药组成。然而在临床中,患者生病多不会完成符合方证要点,所以处方用药时要学会据证加减,小青龙汤该如何加减呢?文中有详细的讲解哦。

《伤寒论》小青龙汤方后有加减法:“若渴,去半夏,加栝楼根三两;若微利,去麻黄,加荛花,如一鸡子,熬令赤色;若噎者,去麻黄,加附子一枚,炮;若小便不利,少腹满者,去麻黄,加茯苓四两;若喘,去麻黄,加杏仁半升,去皮尖。且荛花不治利,麻黄主喘,今此语反之,疑非仲景意。

“疑非仲景意”,即本加减法有后人加入之嫌。

对临床者来说,是否“仲景意”不太重要,重要的是此论是否实用。

渴,在小青龙汤证中经常可以见到,多为口渴不甚,不喜多饮,服小青龙汤后口渴自解。这种情况笔者通常不去半夏,也不加天花粉。如口渴较甚,也许不是小青龙汤证,而是小青龙加石膏汤证,笔者也不去半夏,不加天花粉。

微利,在小青龙汤证中很少见。如有,用小青龙汤温化寒饮,寒饮去则利可自止,似不必专治利。而临证中经常可以见到大便干,部分患者也许初诊时不会诉说大便干,而服小青龙汤后会说:“我服药后大便不干了。”寒饮去,阳气行,大肠腑气顺畅也在预料之中。如果大便干结较甚,也许不是小青龙汤,如是,笔者常加炒莱菔子、全瓜蒌(或瓜蒌仁),也有加大黄者。

噎,如理解为“饭窒也”“塞喉曰噎”,笔者在小青龙汤证中没有见到。倘若把“噎”理解为咽喉不利,小青龙汤证中则较为常见,笔者多在方中用射干利咽,或不做加减。

小便不利、下腹部胀满,为下焦水蓄不行,可加茯苓,配以桂枝化气行水。笔者也常用五苓散加干姜、细辛、五味子加减治疗。

喘,在小青龙汤证中,可作为兼症,也可作为主症。在后世医家笔下,小青龙汤为治喘名方,也有部分医家指出喘证慎用小青龙汤。盖喘证多见上实之喘和下虚之喘,小青龙汤宜治疗上实之喘,而不宜(甚或是禁忌)用于治疗下虚之喘。

至于喘证用小青龙汤,是否需要去麻黄加杏仁?多数医家的回永利娱乐答是否定的。去掉麻黄,如何解表?表不解,喘如何能平?何况有一部分医家认为麻黄为治喘要药,具有很好的平喘功能,治疗喘证没有理由去掉麻黄。

小青龙汤是笔者治疗咳、喘、哮三病的常用方之一。部分患者服小青龙汤后会汗出或汗出增多,但咳喘尚未完全平复。此时继用小青龙汤,咳喘可以继续减轻,但汗出也会逐渐增多。于是,笔者很长一段时间困惑于是否该继续使用小青龙汤,或者是改用他方。也曾尝试改用苓甘五味姜辛半夏杏仁汤、三拗汤加味等方治疗,效果欠佳。后跟随冯世纶老师学习了一段时间,进一步体会到“以方治证”的临证含义。

麻黄的取用与否,并不取决于是否有喘,也不取决于主症是哪一症,而是取决于是否有太阳病,是否无汗。“有汗用桂枝,无汗用麻黄”,这句话在太阳病的治疗中是非常重要的。于是,之后笔者用小青龙汤,无汗者麻黄、桂枝并用,有汗者去麻黄加杏仁,效果颇佳。

当代医家中,胡希恕“治哮喘不用麻黄,却独崇大柴胡汤”的思想,可谓独树一帜。《中国百年百名中医临床家丛书胡希恕》一书中有如下一段文字:“刚跟随胡老学习,常感到其治病用药新奇。一天,遇到一位久治不愈的哮喘患者,处方中既无补肾纳气的白果、五味子、肉桂、山萸肉、熟地黄,亦无宣肺定喘的杏仁、麻黄,而用了大柴胡汤加味,因而问之:治喘为何不用麻黄?’胡老答曰:‘因无麻黄证。’”

方以治证,药当治证,小青龙汤的临床加减也当以证为依准。理论上讲每位临床医生都明白这一道理,只是在处方用药时,部分医生不免被“习惯性思维”和“习惯性用药”所影响。

方以载医。

无论是《内经》的理,还是《神农本草经》的药,往往都是通过“方”体现于临床中。

无论是仲景的外感学说,还是东垣的内伤学说,也必须通过方以载法,通过方以临证。

源远流长的中医学,亘古不绝的是方,是方道,是方证。

《 高建忠读方与用方》

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本书是高建忠继《读方思考与用方体会》后的又一本写作方剂(证)的著作,是作者基于临床、基于实用对方剂(证)的解读,是作者所倡导并身体力行的“读书—临证—思考”的又一总结。

书中对每个方证进行深入思考,并指出临床应用的细节和思考与质疑,提出作者独立的思考:读方、用方多年,随着学识与年俱长,逐渐发现心中少了专科、专病的羁绊与学术门派的隔阂,临证不外乎随证立法,依法处方,以方治证。心中清明,笔下圆活,学医、临证,不期有如此轻松、享受。方以载法,读方读到的是法,用方所用的也是法。笔者在读方中思考,思考立方之法;在用方中体会,体会立方之法。在努力与立方者进行沟通和交流的过程中,有了这些散在的、笔记式的文字。

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